СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

П. Уэндер, Р. Шейдер

Психиатрия. Под редакцией Р. Шейдера. Пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 485 с.

СНВГ ранее называли минимальной дисфункцией головного мозга, минимальным повреждением головного мозга, гиперкинетическим синдромом, синдромом гиперактивного ребенка. Это одно из самых частых детских поведенческих расстройств, а у многих оно сохраняется и во взрослом возрасте. СНВГ у взрослых часто остается недиагностированным. Между тем распознать этот синдром важно, так как имеется его эффективное, недорогое и безопасное лечение. Ранняя и непрерывная терапия в детстве дает не только непосредственный эффект - она способствует формированию нормального поведения во взрослом возрасте.

 

I. Клиническая картина

Диагностические критерии СНВГ с годами менялись. Долго шли споры о гиперактивности - насколько это неотъемлемый признак заболевания. В DSM-IV синдром нарушения внимания разделен на два подтипа - с гиперактивностью и без гиперактивности (табл. 18.1).

Симптоматика СНВГ почти всегда появляется до 7 лет, обычно в 4 года. Средний возраст при обращении к врачу - 8-10 лет: в этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз СНВГ при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок: так, преходящее нарушение внимания может быть реакцией, например, на ссору или развод родителей. В настоящем разделе мы пытались не просто перечислить диагностические критерии DSM-IV, но более подробно описать основные проявления СНВГ.

А. Нарушения внимания включают:

1.     неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении;

2.     снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете;

3.     частые забывания того, что нужно сделать:

4.     повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое,

5.     еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно.

6.     Учителя и родители жалуются, что ребенок нигде не проявляет упорства - ни в учебе, ни в играх. Некоторые дети не могут досмотреть до конца любимую телепередачу, даже если она длится всего полчаса.

Таблица 18.1. Диагностические критерии СНВГ

Особенности поведения: 1.     появляются до 8 лет; 2.     обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в играх); 3.     не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями: 4.     вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию. 5.     Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех этих проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме. Невнимательность (из перечисленных ниже признаков хотя бы шесть должны сохраняться не менее 6 мес): Неспособность сосредоточиться на деталях, ошибки по невнимательности Неспособность поддерживать внимание Неспособность вслушиваться в обращенную речь Неспособность доводить задания до конца Низкие организаторские способности Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения Потери предметов, необходимых для выполнения задания Отвлекаемость, часто на посторонние раздражители Забывчивость Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес): Гиперактивность Ребенок суетлив, не может сидеть спокойно Вскакивает с места без разрешения Бесцельно бегает, ерзает, карабкается и т.п. Не может играть в тихие игры, отдыхать Импульсивность Выкрикивает ответ, не дослушав вопрос Не может ждать своей очереди

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993. В DSM-IV СНВГ разделен на 3 типа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и импульсивности, смешанный.

Б. Импульсивность может проявляться:
1) неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно:
2) частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков:
3) "влезаниями" в разговор или работу других детей;
4) неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т.д.;
5) частыми драками с другими детьми (причина - не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать).
С возрастом проявления импульсивности могут меняться. У детей раннего и дошкольного возраста это может быть недержание мочи и кала; в начальных классах - излишняя активность в отстаивании собственных интересов невзирая на требования учителя (при том что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость; в старшем детском и подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность выраженное и заметнее для окружающих.

В. Гиперактивность - необязательный признак СНВГ. У части детей с СНВГ двигательная активность, наоборот, снижена. По мнению ряда авторов, степень двигательной активности влияет на выбор терапии - при СНВГ без гиперактивности психостимуляторы менее эффективны. В дошкольном и раннем школьном возрасте гиперактивные дети непрерывно или импульсивно бегают, ползают, карабкаются. В старшем детском и подростковом возрасте они неусидчивы, постоянно вскакивают и опять садятся, суетливы. Двигательная активность и качественно, и количественно отличается от возрастной нормы. С возрастом гиперактивность часто уменьшается, иногда исчезая вовсе, хотя другие симптомы СНВГ могут оставаться. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. У них. по-видимому, чаще бывают парциальные задержки развития, в том числе - школьных навыков (см. также п. 1.Г.4).

Г. Дополнительные признаки. Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для СНВГ.

1.     Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев СНВГ. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание. письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).

2.     Эмоциональные нарушения при СНВГ наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает. что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к неудачам.

3.     Отношения с окружающими. Как правило, нарушены отношения и со сверстниками, и взрослыми. В психическом развитии дети с СНВГ отстают от сверстников, но стремятся руководить. Поэтому у них мало друзей. Причина одиночества в этом случае другая, чем при тревожных расстройствах и шизоидном складе личности, когда дети боятся общения. Напротив, дети с СНВГ - экстраверты: они ищут друзей, но быстро теряют их. Из-за неприязни со стороны сверстников, из-за стремления верховодить они вынуждены общаться с самыми "покладистыми" или с младшими детьми. Трудно складываются и отношения с взрослыми. На детей страдающих СНВГ, обычные наказания и поощрения не действуют. И родители, и учителя жалуются, что, несмотря на все наказания, ребенок продолжает вести себя плохо. С другой стороны, ни ласка, ни похвала не стимулируют хорошее поведение - более того, поощрения должны быть очень весомыми иначе ребенок будет вести себя хуже. Именно "невоспитуемость" в сочетании с импульсивностью - основной повод обращения родителей к психиатру. Вообще же СНВГ - нередкая причина "плохого поведения". Нелеченный СНВГ - частая причина исключения из школы.

4.     Парциальные задержки развития. Многие дети, страдающие СНВГ, плохо учатся в школе, несмотря на нормальный IQ. Возможные причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Кроме того, у детей с СНВГ часто встречаются парциальные задержки развития, в том числе - школьных навыков (письма, счета, чтения). Их основной признак - несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать исходя из IQ. Поскольку и успеваемость, и IQ поддаются измерению, то на их основе можно вывести численный критерий парциальной задержки развития школьных навыков. Обычно таким критерием считают отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Например, четвероклассник с IQ = 100 (то есть соответствующим уровню 4 класса) читает, как второклассник. Парциальные задержки развития школьных навыков наблюдаются не только при СНВГ, но сочетаются с ним очень часто.
В тех случаях, когда при обследовании исключены расстройства восприятия, психологические и социальные преграды, низкий интеллект и плохое преподавание, причина плохой успеваемости - скорее всего, СНВГ (возможно, в сочетании с парциальной задержкой развития школьных навыков). При обследовании неуспевающего ребенка с СНВГ особое внимание уделяют школьным навыкам (при обычном психологическом исследовании их обычно не проверяют).

5.     Поведенческие расстройства при СНВГ наблюдаются часто, но не всегда; кроме того, не у всех детей с поведенческими расстройствами имеется СНВГ.

6.     Другие особенности. У детей с СНВГ чаще бывает ночное недержание мочи, они хуже засыпают, а утром часто бывают сонливы.

 

II. Распространенность и прогноз

СНВГ чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу: школьники: население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности СНВГ. В настоящее время у школьников начальных классов распространенность СНВГ оценивают в 3-10%. Более чем у половины детей, страдавших СНВГ в начальных классах, этот синдром сохраняется и в подростковом возрасте. Такие подростки склонны к наркомании, с трудом адаптируются к коллективу. В 30-70% случаев симптомы СНВГ переходят и во взрослый возраст. Длительные наблюдения за больными и ретроспективные исследования показали, что гиперактивность в подростковом периоде у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения. У людей, страдавших в детстве тяжелыми формами СНВГ, в подростковом и взрослом возрасте высок риск социальной дезадаптации. Как отмечено выше, СНВГ (обычно в сочетании с поведенческими расстройствами) может быть предвестником целого ряда нарушений личности, прежде всего асоциальной психопатии. СНВГ способствует развитию алкоголизма и наркомании, которые затушевывают симптоматику СНВГ и затрудняют его диагностику.

 

III. Этиология.

Ранее причиной СНВГ считали внутриутробное или постнатальное повреждение головного мозга. Сейчас получены данные о генетической предрасположенности к СНВГ. У однояйцовых близнецов конкордантность по СНВГ выше, чем у двуяйцовых. 20-30% родителей больных страдают или страдали СНВГ. Помимо этого у родителей чаще, чем среди населения в целом, встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства: у приемных же родителей частота этих заболеваний обычная. Гипотеза, что причиной СНВГ является пищевая аллергия, в контролируемых испытаниях не подтвердилась. В некоторых случаях причиной заболевания могут быть нарушения внутриутробного развития. Полагают также, что развитию СНВГ могут способствовать перенесенный синдром Рейе, фетальный алкогольный синдром, свинцовое отравление, однако эти предположения пока не подтверждены. Недавно была выявлена сильная связь между СНВГ и нечувствительностью к тиреоидным гормонам - редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов. Важны также социальные факторы, от которых зависит как отношение окружающих к больным СНВГ. так и выявляемость этого заболевания.

 

IV. Диагностика

А. Анамнез. Для постановки диагноза СНВГ необходимы:
1) подробный анамнез жизни,
2) данные о поведении в настоящее время.
Собирая анамнез, надо стараться не только выявить основные симптомы СНВГ (изложенные в этой главе и в DSM-IV), но и выяснить, как вообще рос и развивался ребенок. Полезно составить хронологическую таблицу, в которой была бы отражена последовательность возникновения симптомов (трудностей в отношениях с родителями и других особенностей поведения дома, трудностей в учебе и в общении со сверстниками). Картина болезни в свободном изложении родителей может оказаться неполной поскольку они не знают симптоматику СНВГ и могут недооценивать ее тяжесть. Поэтому врач должен сам направлять ход беседы, акцентируя внимание, как на развитии ребенка, так и на проявлениях болезни. Информацию надо стараться получить от всех, кто знает ребенка (родители, опекуны, учителя). Необходим подробный семейный анамнез (с акцентом на алкоголизм, тики и СНВГ). Следует учитывать также, что наличие всех симптомов СНВГ не обязательно.

Для диагностики СНВГ и наблюдения за эффективностью лечения разработаны стандартные опросники. В США чаще всего используют сокращенную шкалу Коннорса.

Б. Учеба в школе и психологическое тестирование. Сведения об успеваемости и поведении ребенка в школе необходимы. Их можно получить как в очной беседе с учителем, так и в письменном виде или по телефону. Обычно беседу с учителем проводят при согласии родителей. По возможности беседуют также со школьным врачом и медсестрой. Информативных психологических тестов для диагностики СНВГ нет. Как отмечено выше, многие дети с СНВГ плохо учатся в школе, что может быть результатом как поведенческих расстройств, так и парциальной задержки развития. Неуспевающий ученик с подозрением на СНВГ должен пройти тестирование на интеллект (по Векслеровской шкале), а также обычную проверку владения школьными навыками. Значение других тестов на способности к обучению пока невелико. Многие из них предназначены для выявления расстройств восприятия, но не имеют четких критериев нормы.

В. Неврологическое исследование нередко проводят по запросу школы, поскольку неврологические расстройства - это основание для перевода неуспевающего ребенка в специализированный класс. Неврологическая микросимптоматика - не редкость при СНВГ. Ее можно рассматривать скорее как проявление еще одной парциальной задержки развития, а не как симптом органического поражения головного мозга. Влияет ли эта микросимптоматика на результаты лечения и прогноз - неизвестно. ЭЭГ диагностического значения не имеет и проводится только при эпилепсии в анамнезе. Если неврологическое обследование проведено более чем на 6-12 мес раньше психиатрического, то оно позволяет лишь подтвердить сроки появления или усугубления симптоматики.

Г. Как и любой человек с психическим расстройством, ребенок с СНВГ должен пройти полное общее исследование.

Д. Социальные условия. Отделить биологические факторы риска СНВГ от семейных и социальных зачастую невозможно. Если в семье часты конфликты, то это отнюдь не дает основание исключить СНВГ, объясняя особенности ребенка "семейной обстановкой". Наоборот, частые семейные ссоры должны еще больше насторожить в отношении СНВГ: как уже говорилось, в силу наследственной предрасположенности у родителей больных тоже нередко можно выявить СНВГ, а также алкоголизм и асоциальную психопатию; все это и может быть причиной конфликтов. С другой стороны, хотя тяжелая семейная обстановка сама по себе не вызывает СНВГ, она, безусловно, резко сказывается на психике ребенка. Бывает даже, что окончательно поставить диагноз невозможно до тех пор, пока такая обстановка сохраняется. Как и большинство психиатрических синдромов, СНВГ не имеет патогномоничных признаков. Заподозрить СНВГ можно по данным анамнеза и психологического тестирования. Однако даже полное обследование иногда не позволяет поставить окончательный диагноз. В этих случаях показано пробное назначение психостимуляторов.

Е. Диагностика СНВГ у взрослых - см. п. VI.

 

V. Лечение

А. Просветительная работа. Родителям и ребенку (в понятной для него форме) обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Как правило, родители не понимают, что происходит с их ребенком, но его поведение их раздражает. Объясняя все "неправильным воспитанием", они начинают обвинять сами себя и друг друга. Эти обвинения еще больше усиливаются после общения с малоинформированным врачом, не знающим о наследственной природе СНВГ и относящим заболевание ребенка целиком на счет ошибок родителей.

Почти всегда родители не знают, что делать с ребенком, и разногласия по этому поводу приводят к новым конфликтам. Необходимо объяснить им причины поведения ребенка. Оно во многом обусловлено врожденными особенностями психики (это, в частности, нарушения внимания), изменить которые родители не могут. Но некоторые симптомы (непослушание, чувство противоречия) возникают или усиливаются именно в результате неправильного воспитания, и устранять их родители должны. Таким образом, задачи просветительной работы здесь такие же, как при умственной отсталости: помочь родителям разобраться в поведении ребенка, развеять иллюзии, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т.п. Эффективность этих методов при СНВГ до конца не выяснена, но, как показали последние исследования, использовать их целесообразно.

Имеются специальные организации поддержки родителей, дети которых страдают СНВГ (Ассоциация помощи детям с нарушениями внимания и другие).

Б. Условия обучения. Если ребенку трудно учиться в обычном классе, его переводят в специализированный класс. Как уже сказано, причины плохой успеваемости детей с СНВГ - невнимательность и отсутствие упорства (основные признаки синдрома), иногда в сочетании с парциальными задержками развития школьных навыков. Симптомы СНВГ можно уменьшить с помощью медикаментозного лечения, но препаратов для лечения задержек развития нет. Тогда ребенку может помочь только обучение в особых условиях, соответствующих его возможностям. В случае парциальных задержек развития школьных навыков это может быть класс коррекции, в случае низкой успеваемости при нормальном интеллекте и отсутствии задержек развития - класс для догоняющих. К сожалению, возможностей для специализированного обучения неуспевающих становится все меньше, так как по экономическим и политическим причинам финансирование системы образования непрерывно сокращается.

В. Медикаментозное лечение эффективно примерно в 75-80% случаев. Однако его действие, хотя и выраженное, все же симптоматическое. Поэтому медикаментозное лечение у детей проводят годами, при необходимости продолжая его в юношеском и во взрослом возрасте. То что медикаментозное лечение не позволяет излечить СНВГ, не должно умалять его роли: есть множество других хронических психиатрических и соматических заболеваний, при которых эффективна только многолетняя терапия. Подавление симптомов СНВГ облегчает как интеллектуальное, так и социальное развитие ребенка. Лечение в большинстве случаев заканчивают уже в подростковом возрасте.

Медикаментозное лечение у детей вообще и у детей с СНВГ в частности подчиняется нескольким принципам. Первый - подбор дозы исходя из объективного эффекта, а не из ощущений больного. Поэтому необходимо слежение за поведением ребенка со стороны родителей и учителей. Для количественной оценки изменений поведения часто используют стандартные шкалы. Нет единого мнения о том, как давать препараты: только в дни учебы или также в выходные дни и во время каникул. В большинстве случаев ребенку с СНВГ трудно не только учиться, но и общаться с родителями и сверстниками; медикаментозная же терапия может помочь и здесь. Поэтому если нормализация отношений с окружающими существенно ослабляет психологическое напряжение ребенка, то медикаментозное лечение, безусловно, показано и вне школы. Если оно эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы в лечении, чтобы выяснить, может ли ребенок обойтись без препаратов. Первый такой перерыв желательно устроить летом, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше. Если он проходит успешно, то можно временами прерывать терапию и в течение учебного года. Если ребенок получает психостимуляторы (самое распространенное средство при СНВГ), то важно наблюдать за его поведением тогда, когда их действие еще не закончилось. Дело в том, что эффект психостимуляторов кратковременен (за исключением пролонгированных форм). Назначают же их обычно утром и в полдень, поэтому если родители видят ребенка только во второй половине дня, то они могут не заметить улучшения в поведении и, таким образом, ошибочно счесть препарат неэффективным. Кроме того, в некоторых школах внутренний распорядок таков, что детям не удается получать психостимуляторы в течение дня. Поэтому в ряде случаев показаны пролонгированные формы.

1. Психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на многие другие симптомы СНВГ. Повышается способность к сосредоточению, дети легче переносят неудачи, становятся более устойчивыми эмоционально, более чуткими к родителям и сверстникам, налаживаются отношения с окружающими. Может резко улучшиться психическое развитие. В настоящее время используют амфетамины (дексамфетамин, метамфетамин), метилфенидат и пемолин. Как правило, вначале назначают метилфенидат или амфетамин, так как пемолин реже бывает эффективным. Эффективность амфетаминов и метилфенидата примерно одинакова. Однако индивидуальная чувствительность к ним может быть различной, и поэтому если один из этих препаратов оказывается эффективным, но недостаточно, то переходят на другой. Преимущество амфетаминов - большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Последние можно принимать один раз в сутки, избегая тем самым дневного приема. Это бывает очень важно: рассчитывать на то, что ребенок будет принимать препарат сам, можно не всегда, а участие медсестры или учителя привлекает внимание остальных учеников и смущает ребенка. Метилфенидат принимают 2-3 раза в сутки: утром, в полдень и, по возможности, после школы. Схемы лечения, обеспечивающие равномерное действие метилфенидата в течение дня, пока не разработаны. Одна из сложностей заключается в том, что слишком поздний дневной прием препарата может нарушить сон. Метилфенидат принимают не менее чем за полчаса до еды. Промежутки между приемами определяют эмпирически, обычно они составляют 2,5-6 ч. У взрослых, страдающих СНВГ, эффект метилфенидата обычно укорочен до 2-3 ч. Амфетамины действуют длительнее, поэтому их можно давать только утром и в полдень, либо - при использовании пролонгированных форм - 1 раз в сутки. В настоящее время создан препарат метилфенидата с медленным высвобождением (Риталин SR). Однако его выпускают только в дозировке 20 мг, и, по многочисленным сообщениям, он действует не дольше, чем обычный метилфенидат в таблетках. По сравнению с пемолином и амфетаминами метилфенидат чаще оказывает седативное действие. Иногда родители жалуются, что при передозировке метилфенидата дети становятся "как загипнотизированные".

Дозы психостимуляторов: метилфенидата- 10-бОмг/сут внутрь, дексамфетамина и метамфетамина - 5-40 мг/сут внутрь, пемолина - 56,25-75 мг/сут внутрь. Иногда необходимы более высокие дозы. В этих случаях можно проконсультироваться со специалистами, которые есть в большинстве крупных медицинских центров. Мониторинг сывороточной концентрации психостимуляторов обычно невозможен (кроме метилфенидата) и, кроме того, малоинформативен - соотношение между сывороточной концентрацией психостимулятора и клиническим эффектом весьма непостоянно. Как правило, начинают с низких доз, затем постепенно их повышают, пока не будет достигнут максимальный терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница (обычно - при позднем приеме). Физическая зависимость от психостимуляторов у детей обычно не развивается. Толерантность также не характерна; как кратковременное явление она возможна в начале лечения, но обычно устраняется при повышении дозы. В тех же редких случаях, когда к одному из психостимуляторов все же развивается устойчивая толерантность, переходят на другой препарат. Производители не рекомендуют назначать метилфенидат детям младше 6 лет, дексамфетамин - детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективности метилфенидата и амфетаминов. Некоторые, однако, назначают пемолин сразу, так как рецепт на него действует дольше. Недостаток пемолина - повышение активности печеночных ферментов (у 1-2% детей); возможна желтуха. Поэтому при использовании пемолина необходимо периодически исследовать функцию печени. При почечной недостаточности и при подозрении на нее пемолин назначают с осторожностью, поскольку он на 50% выделяется почками в неизмененном виде. В отличие от метилфенидата и амфетаминов, пемолин нельзя назначать сразу в полной терапевтической дозе. Обычно начинают с 18,75- 37,5 мг утром, а затем каждую неделю увеличивают суточную дозу на 18,75 мг, пока не разовьется достаточный терапевтический эффект или проявятся побочные эффекты (раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль). Последние со временем уменьшаются. Максимальная доза для детей - 112,5 мг/сут. Эффект пемолина иногда развивается отсрочено, в течение 3-4 нед. Неизвестно, обусловлено ли это длительным латентным периодом действия или замедленным достижением терапевтической концентрации. Обезьянам в эксперименте давали возможность употреблять пемолин в неограниченном количестве, однако повышенного интереса к нему животные не проявляли.

Иногда опасаются, что психостимуляторы могут замедлять рост ребенка - но если это и наблюдается, то лишь временно. В то же время они достоверно повышают ЧСС и АД. Этот эффект меньше всего выражен у пемолина. Отдаленные его последствия пока неизвестны, но считается, что они невелики. Наконец, некоторые авторы отмечают, что психостимуляторы могут усугубить или сделать клинически явным скрытый тик. Поэтому при нередком сочетании СНВГ с синдромом Жиль де ла Туретта психостимуляторы не назначают.

2. При неэффективности психостимуляторов назначают нейролептики, антидепрессанты и некоторые другие лекарственные средства.

По общему мнению, нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин) показаны при выраженной гиперактивности и агрессивности. Однако они снижают внимание, тем самым усугубляя одно из основных проявлений СНВГ и еще больше затрудняя психическое развитие. Кроме того, нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка. Наконец, они чаще вызывают идиосинкразию и другие побочные эффекты. Это не значит, что от нейролептиков при СНВГ следует полностью отказаться, однако показания к их назначению должны быть ограничены. Видимо, их следует применять только тогда, когда имеются выраженная агрессивность или полная неуправляемость, а другие препараты и психотерапия не эффективны. Нейролептики назначают также как снотворное детям, вынужденным принимать психостимуляторы слишком поздно днем (ослабление эффекта психостимуляторов вечером часто приводит к резкому нарастанию симптомов СНВГ).

Как у детей, так и у взрослых при СНВГ оказались эффективными антидепрессанты различных групп (имипрамин, дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, транилципромин и другие). Данные об их эффективности основаны на результатах эмпирического применения, а также немногочисленных клинических испытаний. Однако дозы антидепрессантов при СНВГ могут значительно отличаться от тех, которые указаны в инструкции и разрешены к применению. Например, имипрамин у некоторых детей эффективен только в низких дозах ( 10 мг внутрь утром), а у других эффект увеличивается при повышении дозы вплоть до 200 мг/сут внутрь. Трициклические антидепрессанты при СНВГ, как правило, начинают действовать немедленно (в отличие от депрессии), но через 1-2 мес их эффект ослабевает, и увеличение дозы помочь не может. Опыт применения антидепрессантов при СНВГ пока ограничен. При использовании клоргилина (избирательный ингибитор МАО А, в США пока не выпускается) получены хорошие результаты в одном непродолжительном клиническом испытании у детей. У взрослых оказался эффективен также селегилин (антипаркинсоническое средство, избирательный ингибитор МАО В), однако, видимо, только в таких высоких дозах, при которых действие на МАО становится неизбирательным. У взрослых с СНВГ, поддающихся лечению психостимуляторами, эффективен амфебутамон (по данным неслепого клинического испытания) при приеме 3 раза в сутки. В отличие от взрослых, у детей риск терапии антидепрессантами слишком велик. Так. у детей, получающих имипрамин и дезипрамин, необходима частая регистрация ЭКГ: зафиксировано три случая смерти детей с СНВГ, принимавших терапевтические дозы дезипрамина. Лечение ингибиторами МАО требует наблюдения и диеты.

Детям назначают и ряд других препаратов, в частности Н]-блокаторы (дифенгидрамин), транквилизаторы и снотворные. К ним можно прибегнуть при неэффективности всех перечисленных выше средств, но только при участии специалиста по лечению СНВГ и только после того, как будут проанализированы причины неуспеха лечения. Бензодиазепины, видимо, неэффективны, хотя их контролируемые испытания не проводились. Барбитураты не только неэффективны, но могут усугубить заболевание. Назначают также клонидин и противосудорожные нормотимические средства (фенитоин, карбамазепин, вальпроевую кислоту). Клонидин, как показали двойные слепые исследования. подавляет гиперактивность. В сочетании с психостимуляторами его можно назначать агрессивным детям, а также на ночь для устранения бессонницы, вызванной психостимуляторами. Контролируемые испытания противосудорожных препаратов при СНВГ пока не проведены. Причиной гиперактивности много лет считали пищевую аллергию, в связи с чем для лечения предлагали элиминационные диеты и специфическую десенсибилизацию. Однако двойные слепые испытания показали, что пищевые добавки и красители не способны вызвать ни гиперактивность, ни другие симптомы СНВГ. Тем не менее недавно было установлено, что у детей с аллергией к пищевым продуктам и добавкам специфическая десенсибилизация приводит к значительному уменьшению симптоматики СНВГ. У детей этой группы были многочисленные симптомы пищевой аллергии: периодические боли в животе и головные боли, высыпания на коже. В настоящее время полагают, что если у ребенка с СНВГ имеется пищевая аллергия, то ее излечение способствует регрессу психопатологической симптоматики. Если же аллергии нет, то элиминационные диеты и десенсибилизация на течение СНВГ не влияют.

Г. Психотерапия. Как отмечено в п. V.A, некоторые врачи считают необходимым обучать родителей методам вознаграждения, а при импульсивном поведении - и другим методам поведенческой психотерапии. Хотя опыт применения психотерапии при СНВГ недостаточен, уменьшение психологической напряженности в семье, создание благоприятной для ребенка обстановки, несомненно. способствуют лечению. Если родители сами имеют психические отклонения, которые не позволяют изменить отношение к ребенку, то помогает лекарственное или психотерапевтическое лечение одного или обоих родителей. Неотъемлемая часть психотерапии - объяснение ребенку на понятном ему языке. в чем причина его неудач в жизни. Психотерапия может быть результативной в запущенных случаях СНВГ. когда ребенок уже сполна познал на себе все отрицательные последствия этого заболевания. Однако как метод радикального лечения СНВГ психотерапия неэффективна.

 

VI. СНВГ у взрослых

Как показывает длительное наблюдение, симптоматика СНВГ нередко сохраняется и во взрослом возрасте. При взрослой форме СНВГ тоже эффективны психостимуляторы. У больных с СНВГ, независимо от возраста, терапевтические дозы психостимуляторов не вызывают эйфорию, к ним не развивается толерантность (в отличие от людей, не страдающих СНВГ). Теоретически не исключено, что взрослые и старшие подростки для достижения эйфории могут принимать дозы выше терапевтических, а также заниматься незаконной продажей психостимуляторов. Поэтому многие предпочитают назначать взрослым пемолин и антидепрессанты (пп. V.B.I-2). К сожалению, при взрослой форме СНВГ они малоэффективны. Назначая старшим подросткам и взрослым ингибиторы МАО, необходимо особенно тщательно объяснить важность диеты.

Возможность перехода СНВГ из детского возраста во взрослый доказана. Однако если в детстве СНВГ не был распознан, то во взрослом возрасте диагноз поставить гораздо труднее. Жалобы на сниженное настроение вследствие непрерывных неудач, на импульсивность и внутренний дискомфорт нередко уводят от правильного диагноза. Одна из задач при подозрении на СНВГ у взрослого - попытаться выявить проявления СНВГ в детстве. Уэндер и соавт. разработали принципы ретроспективной диагностики СНВГ - так называемые Ютские критерии СНВГ у взрослых (табл. 18.2). По их мнению, для надежной диагностики желательно, чтобы в течение всей жизни больного прослеживались оба основных признака СНВГ - как нарушение внимания, так и гиперактивность. Последняя у взрослого может проявляться постоянным беспокойством, нетерпеливостью, неспособностью расслабляться. При подозрении на СНВГ необходимо исключить аффективные расстройства (когда двигательное беспокойство сочетается с ангедонией, изменениями веса, плаксивостью), шизофрению, асоциальную, шизотипическую и пограничную психопатии. Следует учитывать, что жалобы при СНВГ неспецифичны, а поставить ретроспективный диагноз детской формы СНВГ не всегда просто. К ретроспективной диагностике можно привлечь родителей больного: им предлагают оценить его поведение в детстве по так называемой рейтинговой шкале для родителей. Если результат 12 баллов и выше, то диагноз СНВГ в детстве можно ставить с вероятностью 95%. При оценке текущей симптоматики (а также эффективности лечения СНВГ) тоже практически всегда необходим сторонний наблюдатель, например супруг, поскольку больные обычно недооценивают тяжесть заболевания и не могут оценить эффективность терапии. Правильный диагноз часто позволяет добиться ощутимых результатов у этих больных, многие из которых долго и безуспешно лечатся трициклическими антидепрессантами, литием и нейролептиками. Для подтверждения диагноза СНВГ иногда прибегают к пробному назначению психостимуляторов или антидепрессантов (ингибиторов МАО, амфебутамона).

Таблица 18.2. Ютские критерии СНВГ у взрослых (Paul Н. Wender, M.D. и соавт.)

1. Поведение в детстве. Поведение должно соответствовать критериям детской формы СНВГ (пунктам А или Б). Сбор анамнеза- со слов родителей, а также братьев или сестер (желательно старших). А. Абсолютный критерий. В детстве (ретроспективно) поведение удовлетворяло критериям DSM-IV для детской формы СНВГ. Б. Относительные критерии. В детстве поведение удовлетворяло признакам 1 и 2, а также хотя бы одному из признаков 3-6: 1.     Повышенная активность по сравнению с другими детьми, суетливость. беспокойство, неспособность усидеть на месте, постоянная двигательная активность, многословие. 2.     Нарушения внимания (неспособность длительно поддерживать внимание, отвлекаемость, неспособность довести задание до конца). 3.     Плохое поведение в школе. 4.     Импульсивность. 5.     Повышенные реакции на раздражители. 6.     Вспыльчивость. II. Поведение в настоящее время А. Поведение должно соответствовать признакам 1и 2 (эти особенности больной замечает сам, или о них ему говорят окружающие), а также не менее чем двум из признаков 3-7: 1.     Постоянная двигательная активность. Больной все время в движении, напряжен, "нервозен" (не путать с тревогой ожидания), не способен подолгу делать что-либо сидя (смотреть кино или телевизор, читать газету), все время на ногах, когда не двигается - чувствует себя неуютно. 2.     Нарушения внимания. Больной 1) не способен сосредоточиться на теме разговора, отвлекаем (не может отвлечься от посторонних раздражителей. даже если пытается сделать это); 2) не способен сосредоточиться на чтении; 3) не способен сосредоточиться на работе; 4)забывчив; 5) часто теряет вещи или кладет их не на место, забывает, что хотел сделать; 6) думает о постороннем ("витает в облаках"). 3.     Эмоциональная лабильность. Обычное описание: возникает в детстве (иногда настолько рано, насколько больной помнит себя) и проявляется отчетливыми колебаниями настроения от нормального к депрессии или к легкой эйфории и возбуждению. Другие варианты: "скука", "хандра", смены настроения (как спонтанные, так и реактивные) каждые несколько часов или суток (без соматических симптомов). 4.     Неспособность до конца выполнить задание. По словам больного, он несобран во время работы (на производстве, в школе, дома), часто не может довести дело до конца, без всякого повода бросает одно дело и принимается за другое, действует без определенного плана, не умеет распределить время. 5.     Вспыльчивость. По словам больного, он временами теряет контроль над собой (чего сам пугается). Другие описания: легко выходит из себя или раздражен постоянно: вспыльчивость мешает общаться с окружающими. 6.     Непереносимость стресса. Варианты: даже в простых ситуациях возникает депрессия, растерянность, тревожность, неуверенность или раздражение; эмоциональная реакция мешает преодолению жизненных трудностей; привычные стрессовые ситуации всякий раз оказываются тяжелым препятствием 7.     Импульсивность. Малые признаки: больной говорит прежде, чем думает, вмешивается в чужой разговор, нетерпелив (в том числе при вождении), делает покупки, не подумав. Большие признаки сходны с проявлениями импульсивности при мании и асоциальной психопатии: больной не справляется с работой; часто и внезапно меняет знакомства; часто женится и разводится; асоциальное поведение (угоны автомашин "ради баловства", кражи из магазинов), стремление к сиюминутным удовольствиям без мыслей о последствиях (дорогие застолья, безрассудное вложение денег, опасное вождение), легкость в принятии непродуманных решений, зачастую приносящих вред, неспособность отложить задуманное. Б. Необходимо исключить 1.     Асоциальную психопатию. 2.     Аффективные расстройства. 3.     Шизофрению. 4.     Шизоаффективный психоз. 5.     Шизотипическую и пограничную психопатии. В. Дополнительные признаки: супружеская неверность; низкие успехи в учебе и работе, не соответствующие уровню интеллекта и образования; злоупотребление алкоголем и наркотиками; атипичные реакции на психотропные препараты; наличие сходных признаков у родственников; наличие у родственников СНВГ в детстве, алкоголизма, наркомании, асоциальной психопатии, соматизированного расстройства. Г. Опрос по сокращенной рейтинговой шкале Коннорса. Не обязателен. Матери больного предлагают, чтобы она по этой шкале оценила его поведение в детстве. Диагностическое значение имеет балл 12 и выше.

Литература

1. Barkley, R. A. Attention deficit hyperactive disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press, 1990.

2. Connors, С. К. Symptom patterns in hyperkinetic, neurotic, and normal children. Child. Dev. 41:667-682, 1970.

3. Connors, С. К., Barkley, R. A. Rating scales and checklists for child psychopharmacology. In Psychopharmacology Bulletin. Publication No. [ADM] 86 173, Pharmacotherapy of children (special issue). Washington, DC: Department of Health, Education and Welfare. 21:55-66, 1985.

4. Egger, J., Stolla, A., McEwen, L. M. Controlled trial of hyposensitization in children with food-induced hyperkinetic syndrome. Lancet 339:1150-1153,1992.

5. Gittelman-Klein, R. Pharmacotherapy of childhood hyperactivity: An update. In H. Y. Meltzer (ed.). Psychopharmacology: The third generation of progress. New York: Raven Press, 1987. pp. 1215-1224.

6. Hauser, P., Zametkin, A. J., et al. Attention deficit-hyperactivity disorder in people with generalized resistance to thyroid hormone. N. Engl. J. Med. 328:997-1001,1993.

7. Kendall, P. С., Braswell, L. Cognitive-behavioral therapy for impulsive children. New York: Guilford Press, 1985.

8. Wender, P. H. The hyperactive child, adolescent, and adult. New York: Oxford University Press, 1987.

9. Wender, P. H., Reimherr, F. W. Bupropion treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults. Am. J. Psychiatry 147:1018-1020, 1990.

10. Wender, P. H., Reimherr, F. W., et al. A controlled study of methylphenidate in the treatment of attention deficit disorder, residual type, in adults. Am. J. Psychiatry 142:547-552, 1985.

11. Wender. P. H., Reimherr, F. W., Wood, D. R. Attention deficit disorder ("minimal brain dysfunction") in adults: A replication study of diagnosis and drug treatment. Arch. Gen. Psychiatry 38:449-456, 1981.

12. Wood, D. R., Reimherr, F, W., Wender, P. H. The use of L-deprenyl in the treatment of attention deficit disorder, residual type (ADD, RT). Psy-chopharmacol. Bull. 19:627-629, 1983.

13. Zametkin, A. J., Rapoport, J. L. Noradrenergic hypothesis of attention deficit disorder with hyperactivity: A critical review. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: The third generation of progress. New York: Raven Press, 1987, pp. 837-842.